Đề xuất chi trả bảo hiểm y tế cho khám chữa bệnh không đúng tuyến

Bộ Y tế vừa có tờ trình gửi Chính phủ đề nghị xây dựng Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, thay cho Luật BHYT (sửa đổi).

Theo đó, Bộ Y tế cho biết việc đăng ký cơ sở khám chữa bệnh ban đầu theo địa giới hành chính là phù hợp. Tuy nhiên, điều này chưa tạo điều kiện để người dân có thể khám chữa bệnh tại tất cả các cơ sở khám chữa bệnh BHYT ở tuyến tương đương hoặc thấp hơn trong nội tỉnh đối với một số bệnh, trường hợp đặc thù.

Đơn cử, người mắc bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo chưa được tự đi khám và điều trị ở tuyến trên, trong khi cơ sở tuyến dưới chưa có đủ năng lực chuyên môn và đều phải chuyển tuyến, hoặc một số bệnh mãn tính chưa được đưa về y tế cơ sở để quản lý và cấp thuốc của tuyến trên. Từ đó, ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia BHYT và gây nên thủ tục chuyển tuyến không cần thiết.

Luật BHYT chỉ quy định thông tuyến đối với bệnh viện, trạm y tế xã, phường, thị trấn, nhưng không đề cập đến các loại hình khám chữa bệnh tuyến huyện khác như trung tâm y tế, phòng khám đa khoa, bệnh xá quân đội, công an...

Việc thông tuyến khám chữa bệnh BHYT đến tuyến tỉnh với tỉ lệ chi trả điều trị nội trú 100% chi phí làm tăng số lượt khám chữa bệnh ở tuyến trên, giảm số lượt khám và điều trị tại trạm y tế xã.

Do vậy, cần sửa đổi, điều chỉnh các nội dung liên quan tới tuyến chuyên môn kỹ thuật, hạng bệnh viện trong Luật BHYT để đồng bộ với Luật Khám bệnh, chữa bệnh, nhằm bảo đảm quản lý BHYT và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT phù hợp.

Hiện, có 3 cấp chuyên môn khám chữa bệnh BHYT là ban đầu, cơ bản, chuyên sâu.

Dự thảo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT quy định cơ sở khám chữa bệnh thuộc cấp ban đầu, cấp cơ bản là phòng khám đa khoa khu vực có giường bệnh, trung tâm y tế huyện có giường bệnh, bệnh viện huyện và một số cơ sở khám chữa bệnh tư nhân tương đương bệnh viện huyện theo quy định của Bộ Y tế.

Cạnh đó, Dự thảo Luật quy định một số cơ sở khám chữa bệnh thuộc cấp cơ bản là bệnh viện tỉnh, và một số cơ sở khám chữa bệnh thuộc cấp chuyên sâu được giao nhiệm vụ tổ chức khám chữa bệnh BHYT ban đầu cho một số đối tượng đặc thù theo quy định của Bộ Y tế.

Trường hợp người dân khám chữa bệnh trái tuyến cấp cơ bản, Bộ Y tế đề xuất hai phương án. Phương án 1, người tham gia BHYT được chi trả 60% chi phí nội trú và 40% chi phí ngoại trú (trừ các cơ sở thuộc huyện là 100% nội và ngoại trú).

Phương án 2 là giữ nguyên theo quy định hiện hành: thanh toán BHYT 100% cho chi phí điều trị nội trú và không thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú (trừ các cơ sở thuộc huyện là 100% nội và ngoại trú).

Bên cạnh đó, Dự thảo Luật cũng quy định trường hợp người bệnh tự đi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không đúng quy định về trình tự, thủ tục khám chữa bệnh BHYT vẫn được thanh toán BHYT 100% đối với trường hợp khám chữa bệnh tại cơ sở thuộc cấp khám chữa bệnh ban đầu, phòng khám đa khoa khu vực có giường bệnh, trung tâm y tế huyện, quận…

Người bệnh đã được chẩn đoán mắc một số bệnh mạn tính được chuyển về cơ sở khám chữa bệnh ban đầu để quản lý, cấp phát thuốc chuyên khoa, thuốc sử dụng cho cơ sở khám chữa bệnh thuộc cấp cao hơn, cũng được thanh toán BHYT 100% chi phí khám chữa bệnh.

Ngoài ra, Bộ Y tế đề xuất sửa đổi, bổ sung khoản 5 về nhóm tự đóng bảo hiểm y tế.

Cụ thể, bổ sung người sinh sống, làm việc, người được nuôi dưỡng, chăm sóc trong các tổ chức, cơ sở từ thiện, tôn giáo; người Việt Nam không có giấy tờ tùy thân; người nước ngoài sinh sống tại Việt Nam mà không thuộc các đối tượng đã được quy định trong luật; người lao động trong thời gian nghỉ không hưởng lương hoặc tạm hoãn hợp đồng lao động tự đóng hoặc tham gia theo hình thức hộ gia đình.